SSK 株式会社 新社会システム総合研究所

コロナ禍での入退院支援連携、皆さんの病院・地域では何が起きていますか？
１年経過する中で、どんな取り組みができましたか？
これまで、診療報酬の後押しもあり、多くの医療機関が、退院支援のための部署を設置。入院決定から、退院後支援までの一連のプロセスで、病院側に求められる移行支援マネジメントが明確に提示され、全国で一気に広がっていきました。在宅医療提供が求められる場面の４つ(退院支援・日常療養・急変時・看取り）の中で、全国的に課題が多かったのが、「退院支援」です。病院はブラックボックス、入院したら、経過が見えないまま、退院してくる。再入院が繰り返される高齢者に、在宅の限界を感じ、施設さがしになってしまう病院支援者もいました。
２０１８年の同時改定以降、ケアマネジャー・地域包括等在宅支援チームと、病院支援者が集まり、現状を共有、課題解決のために、「在宅医療介護連携事業」の柱として取り組み「入退院支援ルール」が作られて、「地域みんなで取組もう」という流れも推進しました。

そして、コロナ禍で大きく環境が変わった今、何が見えてきましたか？
多くの病院では、感染対策で面会禁止となりました。家族に会いたいという気持ちが、在宅療養希望者の増加につながりました。しかし、面会制限があることで、充分な療養指導ができないまま、退院になる。リハビリ室では、できている立ち上がりや移乗介助の指導さえもできない。家族は、入院してから面会できないまま、退院当日に再会した患者は、入院前より大きくＡＤＬ低下が起きていて、退院してから、在宅支援者による在宅療養コーディネートがこれまで以上に求められました。 面会制限の中、対面でのカンファレンスができないと、病院の支援者は、いつも以上に在宅療養のイメージできずに苦悩を抱えていたのではないでしょうか。それでも、家族に会えない患者の悲しみに寄り添い、電話で、ケアマネや訪問看護師に相談しながら、”帰りたい”を叶えようと、踏ん張っている病院看護師やＭＳＷの姿もありました。「これまで取組んできた地域連携の成果が、こんな時こそ、発揮できている。『みんなで乗り越えよう』と、頑張っています。」と、急性期病院退院支援看護師が語ってくれました。

地域の拠点になっている訪問看護や、在宅医療介護連携コーディネーター(在宅療養相談員）が、これまで以上に、移行支援に入り込んで、「退院直後　特別訪問看護指示書」を上手に活用して、看護・リハビリが手厚く提供されることで、生活の場へ戻れる実践も増えています。

２部構成の企画は初めてですが、事前の質問、そして当日オンラインで質問も受けながら、Ⅱ部の意見交換で一緒に考えていきたいと思います。